ΤΟΜΟΣ 29, ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2025.
Η κλινική νευροφυσιολογία βρίσκεται στο σημείο τομής της επιστήμης και της κλινικής πρακτικής, προσφέροντας έναν ισχυρό τρόπο για την υποστήριξη της κλινικής διάγνωσης και την κατανόηση και ποσοτικοποίηση της μη φυσιολογικής κίνησης. Ωστόσο, για πολλούς νευρολόγους στην αρχή της καριέρας τους, η πορεία προς αυτόν τον τομέα μπορεί να φαίνεται ασαφής. Για να διερευνήσει πώς να ξεκινήσουν, ο Δρ. Elie Matar από το Πανεπιστήμιο του Σίδνεϊ μίλησε με την καθηγήτρια Marina de Koning Tijssen, Πρόεδρο του Κέντρου Èexpertise για τις Κινητικές Διαταραχές, στο Τμήμα Νευρολογίας στο Πανεπιστημιακό Ιατρικό Κέντρο Groningen της Ολλανδίας.
Η καθηγήτρια de Koning Tijssen υπήρξε ηγετική φωνή στην εφαρμογή της νευροφυσιολογίας σε κινητικές διαταραχές, ιδιαίτερα στον μυόκλονο, τον τρόμο και τις λειτουργικές διαταραχές. Μοιράστηκε τις γνώσεις της σχετικά με την εκπαίδευση, την καθοδήγηση και τον εξελισσόμενο ρόλο της ηλεκτροφυσιολογίας στη σύγχρονη νευρολογία.
Ε: Πώς αρχίσατε να ενδιαφέρεστε για τη νευροφυσιολογία στις κινητικές διαταραχές;
Στην Ολλανδία, η ηλεκτροφυσιολογία αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της νευρολογικής εκπαίδευσης, με συνολικά έξι χρόνια σπουδών και ένα έτος αφιερωμένο αποκλειστικά στην ηλεκτροφυσιολογία. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, ανακάλυψα ότι μου άρεσε πολύ η διαδικασία της μέτρησης, καθώς υπάρχει κάτι βαθιά ικανοποιητικό στο να μπορείς να ποσοτικοποιήσεις αυτό που βλέπεις.
Το διδακτορικό μου αφορούσε την υπερεκπληξία και, παρόλο που δεν χρησιμοποιούσαμε τον όρο «βιοδείκτης» τότε, αυτός ήταν ουσιαστικά ο στόχος μας: να βρούμε αντικειμενικές μετρήσεις σε ασθενείς. Μελετήσαμε τα αντανακλαστικά του ξαφνιάσματος χρησιμοποιώντας ακουστικά ερεθίσματα και πραγματοποίησα γενετικές και ηλεκτροφυσιολογικές αναλύσεις για να αξιολογήσω τη σοβαρότητα και να συγκρίνω ασθενείς με ομάδες ελέγχου. Αυτή η εμπειρία με έπεισε ότι η νευροφυσιολογία θα μπορούσε πραγματικά να γεφυρώσει το χάσμα μεταξύ του μηχανισμού και της κλινικής έκφρασης.
Ε: Πού πιστεύετε ότι η νευροφυσιολογία επηρεάζει περισσότερο τη διάγνωση και τη διαχείριση των κινητικών διαταραχών;
Είναι ιδιαίτερα πολύτιμο για υπερκινητικές διαταραχές κίνησης, ειδικά για τρόμο και σπασμωδικές κινήσεις όπως ο μυόκλονος, καθώς και για λειτουργικές διαταραχές κίνησης. Σε καταστάσεις όπως ο παρκινσονισμός ή η δυστονία, η ηλεκτροφυσιολογία παίζει περισσότερο ερευνητικό ρόλο (προς το παρόν!). Αλλά στην κλινική πράξη, το πραγματικό διαγνωστικό αποτέλεσμα προέρχεται από την ανάλυση των σπασμωδικών και τρεμάμενων κινήσεων. Για παράδειγμα, όταν είναι δύσκολο να γίνει διάκριση μεταξύ χορείας και μυόκλονου, το ΗΜΓ μπορεί να βοηθήσει στον προσδιορισμό της διάρκειας και του μοτίβου της έξαρσης, διευκρινίζοντας εάν η κίνηση είναι φλοιώδης μυόκλονος, τρόμος ή χορειοειδής.
Ε: Μπορείτε να θυμηθείτε κάποια περίπτωση όπου η νευροφυσιολογία άλλαξε τη διάγνωση ή τη διαχείριση;
Ναι, αρκετές. Ένα αξιομνημόνευτο παράδειγμα αφορά ασθενείς με αταξία που επίσης υπέστησαν πτώσεις. Αυτές συχνά αποδίδονται στην ίδια την αταξία, αλλά όταν παρατηρήσετε σπασμωδικές μυοκλονικές κινήσεις κατά την κλινική εξέταση και καταγράψετε αρνητικό μυόκλονο με ηλεκτροφυσιολογία, η εικόνα αλλάζει εντελώς. Οι πτώσεις τους μπορεί να προκληθούν από παροδικές πτώσεις στον μυϊκό τόνο και όχι από ανισορροπία, γεγονός που τις καθιστά θεραπεύσιμες.
Έχω επίσης δει περιπτώσεις όπου το ΗΜΓ αποκαλύπτει συνύπαρξη μη λειτουργικού μυόκλονου και λειτουργικής επικάλυψης. Η ηλεκτροφυσιολογία βοηθά στη διαφοροποίηση των δύο ή στην επιβεβαίωση της παρουσίας και των δύο. Ένα τέτοιο παράδειγμα είναι μια περίπτωση όπου ένας ασθενής με DYT11 (μυόκλονη δυστονία) που ήταν σταθερός για κάποιο χρονικό διάστημα άρχισε να επιδεινώνεται με πιο σπασμωδικές κινήσεις σε μεγαλύτερη ηλικία, κάτι που είναι εξαιρετικά άτυπο για αυτήν την πάθηση. Χρησιμοποιώντας την ηλεκτροφυσιολογία, καταφέραμε να επισημάνουμε ότι η επιδείνωση οφειλόταν σε λειτουργικές κινητικές διαταραχές. Αυτό το είδος σαφήνειας μπορεί να είναι ανεκτίμητο, τόσο για τους κλινικούς ιατρούς όσο και για να βοηθήσει τους ασθενείς να κατανοήσουν και να αποδεχτούν τη διάγνωσή τους.
Ε: Για τους εκπαιδευόμενους που ενδιαφέρονται για κινητικές διαταραχές, ποιες βασικές νευροφυσιολογικές δεξιότητες θα πρέπει να μάθουν;
Είναι σημαντικό να κατανοήσετε τα βασικά του ΗΜΓ, συμπεριλαμβανομένης της εμφάνισης της μυϊκής δραστηριότητας στις καταγραφές με βελόνα και επιφάνεια σε διαφορετικές νευρολογικές παθήσεις. Αλλά για τις κινητικές διαταραχές, η βασική δεξιότητα είναι η πολυμυογραφία (πολυκαναλικό ΗΜΓ). Αν μάθετε μόνο μία τεχνική, μάθετε αυτήν. Η καταγραφή από λίγους μύες ταυτόχρονα σας επιτρέπει να αξιολογήσετε τη διάρκεια της έκρηξης, τον συγχρονισμό έναντι της εναλλαγής και την εγγύς έναντι της περιφερικής εμπλοκής. Επιπλέον, μπορεί να μελετηθεί το πρότυπο ενεργοποίησης, όπως το αντανακλαστικό ξαφνιάσματος στην υπερεκπληξία. Το πολυκαναλικό ΗΜΓ είναι η βάση για τη μελέτη του τρόμου και του μυοκλόνου, αλλά και για τις λειτουργικές κινητικές διαταραχές, για παράδειγμα εντοπίζοντας χαρακτηριστικά της παρασυρόμενης κίνησης. Η πολυμυογραφία είναι επίσης χρήσιμη στη δυστονία για τον εντοπισμό των πιο ενεργών μυών πριν από τη θεραπεία με αλλαντική τοξίνη. Εκτός από το ΗΜΓ, η επιταχυνσιομετρία μπορεί να χρησιμοποιηθεί όχι μόνο για τη διάγνωση στην κλινική, αλλά και για μακροχρόνια παρακολούθηση στο σπίτι. Οι μετρήσεις ΗΜΓ και επιταχυνσιομετρίας σας βοηθούν επίσης να βελτιωθείτε στη φαινομενολογία, καθώς είστε σε θέση να βαθμονομήσετε αυτό που βλέπετε με τη νευροφυσιολογία.
Φυσικά, το ΗΕΓ είναι επίσης ένα πολύτιμο εργαλείο και ο συνδυασμός του με την πολυμυογραφία μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό φλοιωδών συσχετίσεων, όπως οι φλοιώδεις αιχμές στον φλοιώδη μυόκλονο ή το Bereitschaftspotential στις λειτουργικές κινητικές διαταραχές. Αλλά, αν έπρεπε να επιλέξετε μόνο μία τεχνική, η πολυμυογραφία παραμένει η απαραίτητη βασική δεξιότητα για όποιον ενδιαφέρεται για τις κινητικές διαταραχές.
Ε: Ποιες επιλογές υπάρχουν για επιπλέον εκπαίδευση;
Για όσους είναι εφικτό, θα ήταν ιδανικό να ακολουθήσουν μια 6- έως 12μηνη υποτροφία σε ένα κέντρο όπου ενσωματώνονται η κλινική νευροφυσιολογία και οι κινητικές διαταραχές. Η καλύτερη μάθηση επιτυγχάνεται όταν μπορείτε να βλέπετε ασθενείς, να δημιουργείτε υποθέσεις και να τις ελέγχετε αμέσως χρησιμοποιώντας πολυμυογραφία και ηλεκτροεγκεφαλογράφημα. Επομένως, προσπαθήστε να βεβαιωθείτε ότι δεν περνάτε όλη την ημέρα μόνο με τους ηλεκτροφυσιολόγους, αλλά βλέπετε και την κλινική πλευρά όπου μπορείτε να κατευθύνετε τις ερωτήσεις.
Αν δεν βρίσκεστε σε ένα τέτοιο περιβάλλον, τα σύντομα πρακτικά μαθήματα MDS είναι μια εξαιρετική αρχή. Η Martje van Egomond, η Francesca Morgante και εγώ οργανώσαμε ένα στην Ολλανδία μέσω του MDS-ES, το οποίο είχε σχεδόν τετραπλάσιες κρατήσεις, και παρόμοια εργαστήρια στο Παναμερικανικό και το Ασιατικό-Ωκεανικό τμήμα είχαν τεράστια ζήτηση. Διαρκούν συνήθως δύο έως τρεις ημέρες, εστιάζοντας σε τρόμο, σπασμωδικές κινήσεις, λειτουργικές διαταραχές και πρακτικές εφαρμογές όπως το ΗΜΓ στην αυχενική δυστονία. Πολλοί συμμετέχοντες επέστρεψαν σπίτι και έστησαν τα δικά τους εργαστήρια στη συνέχεια.
Η καθοδήγηση είναι επίσης κρίσιμη. Ένας υποστηρικτικός κλινικός νευροφυσιολόγος μπορεί να σας βοηθήσει με τα πρωτόκολλα, το λογισμικό ανάλυσης και την αντιμετώπιση προβλημάτων.
Ε: Υπάρχουν διαθέσιμοι επίσημοι εκπαιδευτικοί πόροι;
Ναι, η Ομάδα Μελέτης Κλινικής Νευροφυσιολογίας MDS στις Κινητικές Διαταραχές αναπτύσσει επί του παρόντος ένα δομημένο πρόγραμμα σπουδών. Η πρώτη φάση θα περιλαμβάνει έξι βασικές διαλέξεις σχετικά με τεχνικές όπως η καταγραφή του τρόμου και του μυόκλονου, ακολουθούμενες από επιδείξεις βασισμένες σε περιστατικά που θα δείχνουν πώς να σχεδιάζεται και να ερμηνεύεται η πολυμυογραφία σε πραγματικούς ασθενείς.
Στόχος είναι η οικοδόμηση αυτοπεποίθησης: Να γνωρίζετε τι αναζητάτε και γιατί. Η νευροφυσιολογία θα πρέπει να θεωρείται ως επέκταση της νευρολογικής εξέτασης, καθοδηγούμενη από κλινική συλλογιστική και όχι ως μεμονωμένη εξέταση.
Ε: Υπάρχουν κοινές παρανοήσεις σχετικά με τη νευροφυσιολογία;
Σίγουρα. Για ένα διάστημα, καθώς η απεικόνιση και η γενετική προόδευαν, πολλοί θεωρούσαν την ηλεκτροφυσιολογία ως παλιομοδίτικη. Αλλά αυτό αλλάζει. Η απεικόνιση και η μοριακή διαγνωστική είναι ανεκτίμητες, ωστόσο δεν επηρεάζουν πάντα τη λειτουργία ή τους κλινικούς μηχανισμούς.
Αντιθέτως, η ηλεκτροφυσιολογία μπορεί να αποκαλύψει τι κάνει το νευρικό σύστημα σε πραγματικό χρόνο, και αυτό είναι αναντικατάστατο. Αναβιώνει, και δικαίως.
Ε: Πού βλέπετε να κατευθύνεται ο τομέας την επόμενη δεκαετία;
Βλέπω δύο ενδιαφέρουσες κατευθύνσεις:
Πρώτον, μηχανική μάθηση και ποσοτική ανάλυση: Ο συνδυασμός καλής κλινικής φαινοτυπικής ανάλυσης με ηλεκτροφυσιολογικά δεδομένα μπορεί να υποστηρίξει τη διάγνωση και την εκπαίδευση, ειδικά για κλινικούς γιατρούς με λιγότερη εμπειρία στην ανάλυση κίνησης. Εργαλεία όπως το απλοποιημένο ΗΜΓ ή η επιταχυνσιομετρία θα μπορούσαν να βοηθήσουν στην επιβεβαίωση του τρόμου ή του μυοκλόνου εξ αποστάσεως (ακόμα και στο σπίτι), καθοδηγώντας τις παραπομπές πιο αποτελεσματικά. Κάποια μέρα θα μπορούσατε να δείτε μια τέτοια διαδικασία να γίνεται πιο αυτοματοποιημένη και να βοηθά τους κλινικούς γιατρούς (με μια κατευθυνόμενη κλινική ερώτηση) να επιβεβαιώσουν ή να διαψεύσουν τις κλινικές τους υποψίες.
Δεύτερον, η βαθιά διέγερση του εγκεφάλου: Τα συστήματα DBS κλειστού βρόχου και οι καταγραφές τοπικού δυναμικού πεδίου επαναφέρουν την ηλεκτροφυσιολογία στο προσκήνιο της θεραπείας. Ο συνδυασμός αυτών με το επιφανειακό ΗΜΓ παρέχει πληροφορίες για την κινητική έξοδο, προσφέροντας ένα νέο επίπεδο ακρίβειας. Αυτή είναι μια πολύ συναρπαστική στιγμή για τη νευροφυσιολογία.
Ε: Τέλος, ποιες συμβουλές θα δίνατε στους κλινικούς γιατρούς που βρίσκονται στην αρχή της καριέρας τους και εξετάζουν το ενδεχόμενο νευροφυσιολογίας;
Αν αγαπάτε τη φαινοτυπική ανάλυση, την πραγματική παρατήρηση και κατανόηση της κίνησης, τότε η νευροφυσιολογία θα εμπλουτίσει την κλινική σας ζωή. Παρέχει άμεση ανατροφοδότηση μεταξύ αυτού που νομίζετε ότι βλέπετε και αυτού που αντικειμενικά συμβαίνει.
Μην σας τρομάζει ο εξοπλισμός. Μετά από μερικές συνεδρίες, γίνεται πιο εύκολο. Εστιάστε στα σήματα, ζητήστε σχόλια από έμπειρους νευροφυσιολόγους και αποκτήστε πρακτική εμπειρία. Όσο περισσότερο το κάνετε, τόσο περισσότερα μαθαίνετε. Και αν σας αρέσει, ακολουθήστε το ενεργά. Πλέον, αναδύονται σαφείς εκπαιδευτικές οδοί και μέντορες πρόθυμοι να σας βοηθήσουν.
Σημείωση κλεισίματος
Οι σκέψεις του καθηγητή de Koning Tijssen υπογραμμίζουν τον τρόπο με τον οποίο η ηλεκτροφυσιολογία συνεχίζει να εξελίσσεται από ένα παραδοσιακό διαγνωστικό εργαλείο σε έναν δυναμικό συνεργάτη στην κλινική συλλογιστική, την εκπαίδευση και την τεχνολογία. Τόσο για τους εκπαιδευόμενους όσο και για τους καταξιωμένους κλινικούς ιατρούς, η νευροφυσιολογία προσφέρει έναν μοναδικό τρόπο να δουν το νευρικό σύστημα εν δράσει και να εμβαθύνουν την κατανόηση της ίδιας της κίνησης. Είναι συναρπαστικό ότι υπάρχουν αρκετές ευκαιρίες για να αποκτήσετε πρακτική και θεμελιώδη γνώση στη νευροφυσιολογία μέσω πρωτοβουλιών MDS, γι' αυτό παρακαλούμε να παρακολουθείτε αυτούς τους πόρους και τις εκδηλώσεις.
Διαβάστε περισσότερα Προχωρώντας: